Una parte muy importante de la Investigación en Oncología Médica se realiza a través de Ensayos Clínicos cuyos resultados son decisivos para desarrollar nuevas fórmulas de luchar contra el cáncer.
Para seguir avanzando en la búsqueda de las mejores opciones terapéuticas y conseguir un tratamiento individualizado para cada caso, es necesario desarrollar una buena investigación clínica y básica-aplicada.
La Oncología es el campo de la medicina dedicado a diagnosticar y efectuar los tratamientos contra el cáncer. Para demostrar su eficacia se necesita el desarrollo de investigación clínica, que consiste esencialmente en la investigación en grupos de pacientes que de forma voluntaria aceptan participar en el estudio de nuevos métodos de tratar el cáncer. En las últimas décadas la mejora continuada de los resultados en el tratamiento del cáncer viene dada principalmente por la realización de ensayos clínicos con nuevos fármacos. En los últimos 20 años ha habido grandes avances en el conocimiento de la biología celular del cáncer. En la actualidad conocemos mejor por qué una célula “normal” pasa a ser una célula cancerígena y qué es lo que permite a estas células crecer sin control, evitando los sistemas del organismo que mantienen el equilibrio celular y el crecimiento de las células. Basándose en estos conocimientos se ha desarrollado una nueva generación de fármacos llamados “terapias dirigidas”. Las terapias dirigidas normalmente se toleran mejor que los medicamentos citotóxicos tradicionales. Hemos evolucionado hacia el concepto de terapias individualizadas, ya que algunos de estos tratamientos pueden ser eficaces en aquellos tumores que presentan una alteración molecular (diana molecular), pero pueden no tener eficacia en los pacientes que no presentan esta diana. Además, no debemos olvidar que se ha comprobado que los hospitales con una elevada participación en ensayos clínicos obtienen mejores resultados en sus pacientes que aquellos en los que la participación es más baja.
Los ensayos clínicos son estudios de investigación que se realizan para evaluar si un fármaco o tratamiento es seguro y eficaz. Cada ensayo intenta responder a cuestiones científicas relativas al tratamiento y encontrar mejores formas de prevenir, diagnosticar y tratar el cáncer.
Los ensayos clínicos proporcionan a los investigadores información valiosa sobre nuevos tratamientos, en algunos casos, también les puede dar la oportunidad de encontrar una cura o una mejoría en la calidad de vida de los pacientes que no les puede proporcionar los tratamientos habituales. Los ensayos clínicos pueden evaluar nuevos fármacos por primera vez en humanos (fase I), evaluar la eficacia de un fármacos en un tipo determinado de tumor, como por ejemplo el cáncer de mama (fase II) o evaluar un tratamiento nuevo comparado con el estándar de tratamiento (fase III). Los ensayos clínicos prueban hipótesis planteadas por los médicos e investigadores para saber si son ciertas. Incluso un ensayo clínico que muestra que la eficacia de un tratamiento no es eficaz, aunque puede ser decepcionante, es igualmente importante para llegar a descubrir otro tratamiento.
Antes de que un nuevo tratamiento se pruebe en humanos, se han realizado investigaciones preclínicas en animales. Los resultados de eficacia o/y tolerancia con la experimentación en animales del nuevo tratamiento apoyan su posterior investigación en humanos.
A continuación se pasa a la investigación en humanos:
Los ensayos en fase I estudian cómo se tolera el fármaco y se utilizan para determinar cuál es la dosis más alta que se puede administrar con seguridad. Los investigadores pueden comenzar dando una dosis baja a número reducido de personas, una dosis ligeramente superior a otro grupo de pacientes, y así sucesivamente, mientras que se hace un seguimiento de los pacientes para vigilar la aparición de efectos adversos. En general, estos estudios sólo pretenden averiguar cuál es la dosis máxima tolerada y la toxicidad, no la eficacia del tratamiento. Algunos ensayos en fase I evalúan nuevas combinaciones de tratamientos o nuevas pautas de dosificación de fármacos que ya han demostrado su eficacia.
Ensayos en fase II: eficacia.
Los ensayos en fase II se llevan a cabo para determinar si un tratamiento es eficaz. Los ensayos en fase II normalmente incluyen a un número relativamente pequeño de pacientes que tienen el mismo tipo de cáncer. Se investiga la eficacia del tratamiento, generalmente midiendo la tasa de respuestas al mismo. Para la mayor parte de los cánceres, esto supone una reducción en el tamaño tumoral. Algunos pacientes presentan una respuesta parcial, lo que significa que hay una reducción del tumor pero no ha desaparecido completamente. Otros pacientes pueden tener una respuesta completa, lo que significa que no hay presencia de tumor detectable. Normalmente, para participar en un ensayo de fase II hay que tener un cáncer en estadio avanzado y haber recibido previamente el tratamiento estándar para ese tipo de cáncer.
Ensayos en fase III: comparación de tratamientos.
Una vez completados los ensayos de fase I y II, si el tratamiento sigue demostrando su eficacia, se realizará un ensayo en fase III en un mayor grupo de pacientes. Un mismo ensayo en fase III puede estarse realizando en distintos centros hospitalarios de todo el mundo. Un ensayo en fase III compara dos o más tratamientos, generalmente uno o más tratamientos experimentales y un tratamiento estándar, para ver si la supervivencia es mayor que con el tratamiento estándar. Algunos ensayos en fase III comparan los efectos secundarios de dos o más tratamientos. En líneas generales, un ensayo de fase III se realiza con aleatorización, lo que quiere decir que los pacientes se asignan a uno de los grupos de tratamiento al azar. La aleatorización es importante para garantizar la validez científica de la investigación.
Normalmente, sólo cuando un tratamiento ha demostrado la eficacia en ensayos Fase III, puede ser aprobado por las Autoridades Sanitarias para ser usado de forma generalizada. En algunos casos aislados en los que el tratamiento no está aprobado y el paciente no puede formar parte de un ensayo clínico, se permite la utilización de un tratamiento al margen del ensayo o de un tratamiento que no está comercializado en nuestro país (es el denominado uso compasivo del medicamento). Es una forma de uso ampliado del medicamento, que normalmente queda limitada a enfermos muy particulares, en los que el oncólogo considera indispensable su utilización para obtener un beneficio.
Algunos fármacos y tratamientos se evalúan una vez que está aprobada su comercialización, lo que se denominan ensayos de fase IV. En estos ensayos, los investigadores pueden hacer un seguimiento de los efectos del uso a largo plazo del tratamiento. También puede evaluar el uso del fármaco o tratamiento en diferentes poblaciones, o aspectos de la calidad de vida.
La Unidad de Ensayos Clínicos se creó en 2005. Se encarga de la ejecución de los ensayos clínicos en el Servicio de Oncología del Hospital Clínico Universitario de Santiago, con personal que trabaja en más de 100 ensayos clínicos, desde la Fase I a la Fase IV. El equipo está compuesto por coordinadores de estudio, enfermeros y “data entries” (gestores de datos). Este equipo es el responsable de la logística, coordinación, gestión de los datos y de las actividades de puesta en marcha de los nuevos estudios.
El enfoque multidisciplinar de la Unidad supone la colaboración de médicos oncólogos, especialistas en patología molecular, farmacéuticos, enfermeros oncológicos de investigación clínica y coordinadores de estudios, lo que implica que el paciente recibe un amplio abanico de conocimientos especializados en la su enfermedad, así como un asesoramiento detallado sobre las características de su tratamiento en particular.
Cada ensayo tiene asignado un coordinador. El coordinador es responsable de la organización de los procedimientos y evaluaciones requeridos por el protocolo del estudio, actuando como nexo de unión entre el promotor del estudio y el equipo investigador. También proporciona al promotor todos los datos clínicos necesarios y supervisa la calidad de los mismos.
Los enfermeros de investigación clínica también tienen un papel clave en este proceso, ya que asumen una serie de funciones básicas: identifican tendencias en los efectos secundarios, colaboran con el equipo multidisciplinar para desarrollar y evaluar la gestión del paciente, contribuyen al proceso científico mediante la recopilación de datos de calidad y aportan excelencia a la atención de enfermería y al tratamiento de los síntomas de los participantes del ensayo.
En 2015 en nuestra unidad se han abierto 26 nuevos ensayos clínicos, logrando incluir y coordinar a un total de 80 pacientes en dichos ensayos. Adicionalmente, estamos todavía en fase de seguimiento de todos los pacientes incluidos con anterioridad a 2015 que aún están participando en ensayos y recibiendo su tratamiento de estudio.
Objetivos de la Unidad.
Personal de la Unidad.
Si está pensando en participar en un ensayo clínico, debería tratar este tema con el médico para estar seguro de que cumple las condiciones para hacerlo, y de que su médico lo considera apropiado en su caso concreto.
Las razones más habituales para participar son:
– Tener la oportunidad de recibir un mejor tratamiento.
– Seguimiento más frecuente durante el estudio. En algunos ensayos clínicos, el seguimiento se realiza con mayor frecuencia que en la práctica clínica habitual.
– Acceder a fármacos no disponibles por otras vías.
– Ayudar a otras personas que se encuentren en la misma situación.
– Contribuir al desarrollo de la ciencia.
La investigación en las personas está controlada según principios científicos y éticos estrictos. Antes de que el ensayo comience, se necesita la aprobación de un Comité Ético y del Ministerio de Sanidad. Esto garantiza que el ensayo cumple la normativa legal vigente al respecto. Cada ensayo clínico se rige por unas normas perfectamente definidas que constituyen el protocolo del ensayo. Es obligatorio que los responsables correspondientes revisen periódicamente que el ensayo clínico cumple con ese guión prefijado y no se aparta de las normas que fueron en su día aprobadas. Además, el ensayo clínico puede suspenderse antes de su finalización en caso de que se detecten efectos secundarios con mayor frecuencia de la deseable.
Los pacientes que van a participar en un ensayo clínico tienen derecho a recibir de forma verbal y por escrito toda la información necesaria antes de entrar a formar parte del ensayo (p. ej. qué pruebas se van a realizar, cuál es el posible beneficio de la medicación que se está investigando, sus posibles riesgos, cómo se tratarán los resultados, etc.). Esa información se recoge en un documento denominado consentimiento informado que se le pedirá que firme para poder autorizar libremente y con conocimiento de causa su participación en el ensayo clínico. Aparte de la información recogida en el consentimiento informado, podrá preguntarle libremente a su oncólogo cualquier otra duda que se le presente antes de entrar a formar parte del ensayo o durante su realización. También tiene derecho a saber qué uso se hará en el futuro de los datos obtenidos en el ensayo. Por último, cualquier participante en un ensayo clínico tiene libertad para abandonar el estudio en cualquier momento, tanto antes de comenzar como en el transcurso de la investigación, sin que ello repercuta en sus cuidados médicos.
CACZ885T2301: “A phase III, multicenter, randomized, double blind, placebo controlled study evaluating the efficacy and safety of canakinumab versus placebo as adjuvant therapy in adult subjects with stages AJCC/UICC v. 8 II-IIIA and IIIB (T>5cm N2) completely resected (R0) non-small cell lung cancer (NSCLC)”
EMR100070-005: Ensayo de fase III, abierto, multicéntrico de avelumab (MSB0010718C) frente al doblete con base de platino como tratamiento de primera línea del cáncer de pulmón no microcítico PD-L1+ recurrente o en estadio IV.
AZENT: Ensayo clínico de fase IIa de la seguridad y eficacia de AZD9291 como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico EGFR mutado con presencia concomitante de la mutación EGFR T790M al diagnóstico.
MO29872: Estudio de fase III multicéntrico, abierto, randomizado para evaluar la eficacia y seguridad de atezolizumab comparado con quimioterapia en pacientes con cáncer no microcítico de pulmón avanzado o recurrente (estadio IIIb no tratable con múltiples modalidades terapéuticas) o metastásico (estadio IV), no tratados previamente y que no se consideran aptos para recibir quimioterapia que contiene platino.
B-FAST (BO29554): Estudio de fase II/III, multicéntrico, para evaluar la eficacia y la seguridad de múltiples terapias dirigidas como tratamiento para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado o metastásico portadores de mutaciones somáticas accionables detectadas en sangre.
THOMAS (GECP 17/04): Ensayo clínico Fase II, para evaluar la efectividad de tipifarnib en pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico avanzado escamoso con mutación HRAS.
Estudio RING: “Investigación de la mutación T790M en sangre mediante diferentes metodologías”
CORALLEEN: “A Phase II exploratory study of Chemotherapy OR Letrozole with LEE011 as Neoadjuvant treatment for postmenopausal breast cancer patients with operable HER2-negative, hormone receptor-positive tumors defined as Luminal B by PAM50.”
CNIO-BR-009: “ME-344 en cáncer de mama HER2-negativo en estadio temprano con metabolismo mitocondrial inducido con antiangiogénicos: ensayo fase 0”
OLYMPIA: Ensayo fase III, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo, para evaluar la eficacia y la seguridad de olaparib frente a placebo como tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de mama HER2 negativo de alto riesgo y mutaciones germinales de BRCA1/2, que han finalizado el tratamiento local y la quimioterapia neoadyuvante o adyuvante.
MK-3475-522: A Phase III, Randomized, Double-blind Study to Evaluate Pembrolizumab plus Chemotherapy vs Placebo plus Chemotherapy as Neoadjuvant Therapy and Pembrolizumab vs Placebo as Adjuvant Therapy for Triple Negative Breast Cancer (TNBC).
FEDERICA (WO40324): “Estudio en fase III multicéntrico, abierto, randomizado, con dos brazos de tratamiento, para evaluar la farmacocinética, la eficacia y la seguridad de la administración subcutánea de la combinación en dosis fijas de pertuzumab y trastuzumab en combinación con quimioterapia en pacientes con cáncer de mama precoz her2 positivo”
PALLAS: Ensayo de fase III aleatorizado de palbociclib con tratamiento endocrino adyuvante estándar frente a monoterapia con tratamiento endocrino adyuvante estándar en cáncer de mama precoz con receptores hormonales positivos (RH+) y HER2-negativo.
MonarchE (I3Y-MC-JPCF): “Estudio en fase 3 aleatorizado, abierto, de abemaciclib en combinación con tratamiento endocrino adyuvante estándar frente a monoterapia con tratamiento endocrino adyuvante estándar, en pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales, de alto riesgo, con afectación ganglionar, receptores hormonales positivos, HER2 negativo.”
PHERGain “Trastuzumab y pertuzumab sin quimioterapia en cáncer de mama HER2 positivo: estrategia adaptada en función de la respuesta evaluada por FDG-PET”.
Parsifal 1: “Estudio de fase II randomizado, multicéntrico, abierto para evaluar la eficacia y seguridad de palbociclib en combinación con fulvestrant o letrozol en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 negativo, ER+”.
MAVERICK:Estudio fase II, aleatorizado, abierto y multicéntrico, para evaluar el efecto de Vinorelbina oral metronómica frente al mejor tratamiento de soporte como terapia de mantenimiento después de quimioterapia de primera línea basada en taxanos en pacientes con cáncer de mama metastásico HER-2 negativo resistente al tratamiento endocrino.
PHENOMENAL: Multicenter open-label, phase II trial, to evaluate the efficacy and safety of nal-IRI for progressing brain metastases in patients with HER2-negative breast cancer cerebrales.
IPATUNITY: Estudio fase III, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de Ipatasertib en combinación con paclitaxel para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama triple negativo o cáncer de mama positivo para receptores hormonales y negativo para HER2, en ambos casos localmente avanzado o metastásico y con alteración de PIK3CA/AKT1/PTEN
IMMU132-05: Estudio en fase III, internacional, multicéntrico, abierto, aleatorizado, de sacituzumab govitecan (IMMU-132) frente al tratamiento elegido por el médico en pacientes con cáncer de mama triple negativo metastásico que recibieron al menos dos tratamientos previos.
BioPER: Ensayo de fase II, multicéntrico, internacional, no controlado para identificar los mecanismos moleculares de resistencia y sensibilidad a la reexposición a palbociclib tras la progresión a una combinación de palbociclib en pacientes con cáncer de mama metastásico ER positivo.
HER2CLIMB: Estudio de fase II, aleatorizado, doble ciego y controlado de tucatinib frente a placebo en combinación con capecitabina y trastuzumab en pacientes con carcinoma de mama HER2+ localmente avanzado o metastásico irresecable tratado previamente.
AFT-38 PATINA: Ensayo de fase III, abierto y aleatorizado para evaluar la eficacia y la seguridad de palbociclib + terapia anti-HER2 + terapia endocrina frente a terapia anti-HER2 + terapia endocrina después de un tratamiento de inducción para el cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos (RH+)/HER2-positivo (AFT-38)
GREKO III: “Ensayo clínico fase II abierto de enzalutamida en cáncer de la granulosa ovárica avanzado no resecable o metastásico”.
MODUL: Ensayo clínico multicéntrico randomizado, de tratamiento de mantenimiento basado en biomarcadores para primera línea de cáncer colorrectal metastásico.
VISNÚ-1/TTD-12-01: Ensayo clínico fase III, aleatorizado, para evaluar la eficacia de FOLFOX + bevacizumab versus FOLFOXIRI + bevacizumab como tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico no tratado previamente con tres o más células tumorales circulantes.
VISNÚ-2/TTD-12-02: Ensayo clínico fase II aleatorizado para explorar la influencia del estado de BRAF y PI3K, en la eficacia de FOLFIRI + Bevacizumab ó Cetuximab, como tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico con KRAS nativo y menos de tres células tumorales circulantes.
ERMES: ERrbitux MEtastatic colorectal cancer Strategy Study: A phase III randomized two arm study with FOLFIRI + Cetuximab until disease progression compared to FOLFIRI + Cetuximab for 8 cycles followed by Cetuximab alone until disease progression in first line treatment of patients with RAS and BRAF wild type metastatic colorectal cancer.
COTEZO-GO30182: “Estudio fase III multicéntrico, abierto, randomizado, con tres grupos de tratamiento para investigar la eficacia y seguridad de cobimetinib en combinación con atezolizumab y de atezolizumab en monoterapia, comparado con regorafenib, en pacientes con adenocarcinoma colorrectal localmente avanzado o metastásico no resecable tratado previamente”.
POLO1: “Estudio de Fase III, aleatorizado, en doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, de la monoterapia de mantenimiento con olaparib en pacientes con cáncer de páncreas metastásico con mutación de gBRCA cuya enfermedad no ha progresado con una quimioterapia de primera línea basada en el platino”.
SEQUENCE/ TTD-14-05. Estudio fase I-II con Nab-paclitaxel (Abraxane®) y gemcitabina seguido de FOLFOX modificado (AG-mFOLFOX) en pacientes con cáncer de páncreas metastásico no tratado.
ARMO: Estudio de fase 3 aleatorizado de AM0010 combinado con FOLFOX en comparación con FOLFOX en monoterapia para el tratamiento de segunda línea en pacientes con cáncer de páncreas metastásico que ha progresado durante o después de un tratamiento de primera línea con gemcitabina.
CA209-548: Estudio fase II, aleatorizado, simple ciego, de temozolomida más radioterapia combinados con nivolumab o placebo en sujetos adultos recién diagnosticados de glioblastoma con MGMT (06-metilguanina ADN metiltransferasa tumoral) metilado.
CA209-9TM: Estudio en fase III, aleatorizado, con doble enmascaramiento y controlado con placebo, de nivolumab o nivolumab con cisplatino, en combinación con radioterapia en participantes con Carcinoma de Células Escamosas de Cabeza y Cuello (CCECC) localmente avanzado elegibles o no para recibir tratamiento con cisplatino.
GEIS 27: Ensayo fase I/II multicéntrico y prospectivo de nilotinib y adriamicina como tratamiento neoadyuvante en liposarcomas y leiomiosarcomas de retroperitoneo.
GEIS 25: sarcomas de partes blandas localizados de alto riesgo de extremidades y pared de tronco en adultos: un enfoque integrador que incluye quimioterapia estándar vs histotipo-dirigida neoadyuvante
GEIS 51: Ensayo fase II multicéntrico de palbociclib en segunda línea de sarcomas avanzados con sobreexpresión CDK4.
MK3475-361: Phase III randomized controlled trial of pembrolizumab (MK-3475) with or without platinum-based combination chemotherapy vs chemotherapy in subjects with advanced or metastatic urothelial carcinoma.
JAVELIN BLADDER 100 (B9991001): Estudio de fase III, multicéntrico, multinacional, aleatorizado, abierto, con grupos paralelos sobre avelumab* (MSB0010718C) más los mejores cuidados paliativos frente a los mejores cuidados paliativos solo como tratamiento de mantenimiento en pacientes con cáncer urotelial localmente avanzado o metastásico sin progresión de la enfermedad tras completar la quimioterapia de primera línea basada en platino.
SOG-PLA-2016-01: “Estudio prospectivo de la utilidad de la biopsia líquida como factor predictor y pronóstico en pacientes con carcinoma urotelial metastásico en progresión tras quimioterapia basada en platino”.
BAYOU: Ensayo clínico fase II, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, internacional, comparativo para determinar la eficacia y la seguridad de durvalumab en combinación con olaparib para el tratamiento en primera línea, en pacientes con cáncer urotelial irresecable en estadio IV inelegibles para tratamiento con cisplatino.
GALAHAD: “Estudio fase 2 de eficacia y seguridad de Niraparib en hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a castración y anomalías en la reparación de ADN”
IMANOL: “Phase II trial evaluating olaparib maintenance in patients with MCRPC after docetaxel treatment reaching partial or stable response”
PROSENZA (IBIMA-CNIO-CP-01-2016): Estudio prospectivo de factores pronósticos en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración tratados con Enzalutamida.
PRORADIUM (IBIMA-CNIO-CP-03-2015): Estudio prospectivo de factores pronósticos en cáncer de próstata resistente a la castración tratado con Radium-223.
W039210 IMmotion: Estudio Fase III, doble ciego, controlado con placebo, randomizado y multicéntrico de Atezolizumab (antic anti PDL1) como tratamiento adyuvante en pacientes con carcinoma de células renales con alto riesgo de desarrollo de metástasis tras nefrectomía.
ADONIS: Axitinib en carcinoma metastásico / avanzado de células renales – Un estudio no intervencionista de resultados terapéuticos reales en pacientes que reciben Axitinib en segunda línea después de recibir Sunitinib en primera línea.
CALYPSO: “MEDI4736 combinations in metastatic renal cell carcinoma”.
AXILONG: Análisis retrospectivo de factores clínicos asociados a un mayor beneficio con Axitinib en Cáncer Renal metastásico.
IMspire (CO39722):”estudio de fase III multicéntrico, abierto, randomizado, con dos grupos de tratamiento para evaluar la eficacia y la seguridad de cobimetinib en combinación con atezolizumab frente a pembrolizumab en pacientes con melanoma brafv600 tipo salvaje avanzado, no tratados previamente”
VemCOLOR: “Estudio transversal observacional que evalúa las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes con melanoma metastásico con mutación BRAF V600, tratados con cobimetinib y vemurafenib según la práctica clínica habitual.”
BASKET (PM1183-B-005-14): A Multicenter Phase II Clinical Trial of Lurbinectedin (PM01183) in Selected Advanced Solid Tumors.
CTMT212X2102:“Estudio sin enmascaramiento en fase I para determinar el efecto de la administración de dosis repetidas de trametinib sobre la farmacocinética de un anticonceptivo oral combinado (noretisterona junto con etinilestradiol) en pacientes mujeres con tumores sólidos.”
GETHI021: “Estudio multicéntrico, fase 2 de nivolumab en combinación con ipilimumab para pacientes con tumores pediátricos sólidos avanzados del adulto”
CARTAGO: “CARacTerizAción del riesGO de Trombosis en pacientes con cáncer”
Cavidiom: “Estudio de calidad de vida en pacientes con dolor irruptivo oncológico atendidos en los servicios de Oncología Médica”
